第10章 四

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早上早起，快速行動。 沒遲到。 講中獸醫。 中獸醫翻轉課堂之瀉下藥講稿 馬存輝 敬愛的老師，親愛的同學們： 大家上午好！很高興代表我們組進行關於瀉下藥的學習成果展示，我是主講人馬存輝。 我們學習中醫，就應該採用中國傳統的學習方法去學。子曰：溫故而知新，可以為師矣。我今天很榮幸能站在講臺上和大家分享一些溫故知新的學習心得，希望幫大家達到舉一反三的效果。 首先和大家一起回顧一下和瀉下藥有關的知識。（目視大家）大家是不是以為我說錯了，為什麼還沒開始講就要回顧呢。其實說到瀉藥我們並不陌生，比如巴豆，我們常在小說和影視劇中見到。特別是在之前的藥理課中——在消化系統藥這部分內容中，有一節就是專門關於瀉藥的，藥理學中把瀉藥分為以下三種：1.容積性瀉藥，如硫酸鈉——對應我們今天要學習的芒硝；2潤滑性瀉藥，如動植物油——對應我們今天要學習的食用油；3.刺激性瀉藥，如大黃，番瀉葉和蘆薈。其中，我要重點介紹一下大黃。少劑量量的大黃是作為苦味健胃藥的一種，中等劑量的大黃則起到收斂止瀉的作用，只有大劑量的大黃才表現出下瀉的作用。這正體現了藥量加減對藥效的影響之大，甚至可以起到完全相反的作用。 下面我們從中醫的角度來學習瀉下藥。瀉下藥比瀉藥多一個“下”字，體現了藥用部位在下部，我認為這個“下”正能對應三焦的下焦。在中醫中，我們把凡能攻積、逐水，引起腹瀉，或潤腸通便的藥物，稱為瀉下藥。主要有三個功能——通利大便、清熱瀉火、逐水退腫；我這裡認為瀉下藥還有促進排毒的功能，因為有些有毒物質我們可以用鞣酸蛋白去結合沉澱，之後用瀉藥以達到排毒的作用。 瀉下藥作為一類沉降藥，主治下部的裡症實證和熱證火證。我們用藥的辯證原則是實則瀉之，熱則寒之。 瀉下藥主要可分為三類，分別是潤下藥（如蜂蜜和食用油）、攻下藥（如大黃和芒硝）和峻下逐水藥（如巴豆和芫花），按次順序藥性逐漸增強，從滋補直至有毒。在開始具體各類藥詳細介紹之前，我這裡先對瀉下藥作一個宏觀的總結，方便大家對瀉下藥的共性有所瞭解，以有一個整體的觀念和脈絡。 從性味上來說，瀉下藥多為苦寒之藥，一般中病即止，其中潤下藥例外，可較為久用。味苦對應其堅陰燥瀉的作用；性寒對應其清熱、瀉火、攻下的作用和治熱性症候的功效。 從歸經上來看，所有的瀉下藥都歸大腸經，無一例外。其中不同類藥以及不同種的藥還有自己的個性歸經，後面我們會再具體說明。 從用法上來看，多可外用，如用蜂蜜外敷可解瘡毒。 從毒副作用來看，瀉下藥多有毒，其中以峻下逐水藥為主，以巴豆和芫花為甚。而潤下藥除不在此列，反而有滋補乃至解毒之效。 從禁忌上來說，瀉下藥多為孕婦所禁用。聯想我們之前學的胎娠禁忌歌，我們會發現瀉下藥榜上有名，且個數不少——巴豆、芫花、大戟、芒硝和牽牛子都是。 下面我對三類瀉下藥作一個具體的介紹。 我們先從瀉下藥效最強的峻下逐水藥開始。這類藥除了瀉下通便的作用猛烈之外，還兼有瀉水消腫之功效。但其全部有毒，應用需謹慎。從性味上來看，千金子辛溫，芫花苦而辛溫較特殊；從歸經上來看，峻下逐水藥除千金子不歸肺經歸肝經外，全部歸肺經和腎經，肺主宣降，髒通調水道，腎臟主水，故體現出其逐水的特點。大家看PPT上這三味藥材，有沒有聯想到之前學過的內容（用滑鼠指著大戟，甘遂和芫花，可以互動提問）。正所謂“藻戟遂芫俱戰草”。 牽牛子；千金子；大戟；甘遂；芫花；商陸（結合PPT展開來講，簡單介紹一下藥用部位，主要講解功能和主治，要突出每一種藥的個性，詳情請看PPT）。 下面我們來看攻下藥。這類藥是瀉下藥的常用藥，如常常相須使用的大黃和芒硝。從歸經上來說，這類藥除歸大腸經，多還歸胃經。這類藥呢，個性很強。 PPT上把巴豆歸在了攻下藥，但從其功效和毒性上來看，我們現在一般把它歸在峻下逐水藥中。關於巴豆大家有沒有想到些熟悉的口訣（環視大家，可以提問），沒錯，是十九畏中的“巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情”。巴豆毒性強，必須炮製降毒使用。 大黃的歸經則比較多，除歸大腸經外，還歸肝，脾，胃和心包經，這也對應了其諸多功能，我一會兒詳細介紹。其道地藥材產於青海。 芒硝，從其性味上來看，除苦外，兼有甘味，體現其軟堅瀉下的作用，性大寒，是治裡熱燥結之證的要藥。 番瀉葉，苦寒，兼有甘味，通洩洩。番瀉葉是瀉下藥唯一的一味葉藥。我們之前也聽到過它，是在講中藥的升降浮沉中，有一句口訣叫“諸葉皆散，番瀉