第6部分

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但醫生是“對的”——他經受的一切教育都要求他這樣做！他是這樣思維的：排除，證實，再排除，再證實。

上腹痛有好多種可能，當然最大的可能是胃的毛病，還有肝、心臟、肺都有可能出問題。首先，心肺聽診一下，大概沒問題，再肝臟叩診一下，一切都正常，那可能是胃的問題。對於上了年紀的人，最要命的就是胃癌，那我怎樣去排除呢——胃鏡！上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指腸炎，那我怎樣證實呢——還是做胃鏡！所以作為醫生一般會讓中老年患者行胃鏡檢查，如果結果正常，就初步排除了胃的問題，他就會想辦法再去找證據，進行B超、心電圖等，儘量地找出有問題的器官，最終合理地解釋患者的症狀。

綜上所述，一個醫生的臨床思維方式是：運用他的所學及工作中的經驗，列舉出能導致患者所訴症狀的最常見的幾種疾病，以及最致命的可能。

首先想辦法排除“最致命的可能”，然後憑經驗列出能解釋患者該症狀的最常見的疾病，透過一定的查體及檢查證實這種疾病的存在；如果查體、檢查與所判斷的疾病症狀不相符，那麼還要找尋能導致患者種種症狀的另一種可能，必要時再做進一步檢查來證實，直到找到一種能完全解釋患者症狀的疾病為止。

當然每一種檢查都有適應症，那種漫無目的地大範圍撒網絕對是庸醫的做法，一個經驗豐富的老醫生很善於收集患者的病史，很注意細緻地查體，而不是病人還沒開口說兩句，就埋頭狠開檢查單。很多疑問從病史、查體都可以得到證實或排除。檢查除了證實疑問外，還有一個更重要的目的是瞭解病情輕重以及病變範圍。當然一個好的醫生可以從症狀、查體中能有個大概的判斷，但他一般還是會努力用檢查結果說話，一是避免判斷失誤，二是結論可以更為精準。

當然他可能只是個小醫生，沒有那麼多的自信，就需要反覆推敲；那如果是一個專家呢？他可能臨床經驗很豐富，對確診的把握性也很高。但相信我，他即使有100％的把握，他還是會讓你去做檢查的，因為：人是會犯錯的，可能從症狀、體徵上看，一個經驗豐富的老醫生有99％的把握斷定病人只是普通的胃炎，不是胃癌，但萬一這個病人就是那1％呢，把胃癌當胃炎處理了，這是要出人命的！

雖然機器也難免犯錯，但比起人的主觀臆斷而言，可靠性要強得多，而且如果不強調客觀檢查在診斷中的作用，我們如何約束醫生的行為，我們如何保障自己不受庸醫的傷害？

儘管這個過程可能會導致醫療資源的浪費，但這種浪費是必需的，正是這種思維保證了現代的醫療水平。所以為什麼我們一直建議危重病一定要到一定規模的醫院去就診，是因為小診所的醫生沒有必要的裝置是很容易誤診的。我們甚至建議沒有確診前儘量不要到中醫處就診（當然現在的中醫院也大多已配備全套的現代診斷裝置，這另當別論）。

4。疾病診斷都得講證據

是這樣的！如果一個專家教授沒有明確的證據（當然一般感冒頭暈可能不需要這麼嚴格），他說憑自己一百年的行醫經驗給你打保票，你信嗎？我想，你最好還是告訴他：我當然信，我尊敬您，但您可不可以拿出診斷的證據來。醫生是這麼想的：活要見人，死要見屍，一切做法都要有依據！比如一個法官，明知嫌疑犯鐵定有罪（比如這位法官從法幾十年，經驗豐富，有一萬個人說他包公再世），但沒有足夠的證據他也不能定罪，因為這是性命攸關的大事呀！

我為什麼寫這些，這好像是寫給醫學在校生看的，當然，他們能看最好，但重要的是，我想讓普通人知道醫生是怎樣思維的，這樣才能更好地理解他們的行為，也才能學到怎樣科學地對待自己的病情。現代的醫學已漸漸地指標化、數字化，再也不是以前僅僅醫生說了算的時代了，患者應該有這種思維：醫生跟我說什麼、做什麼，必須要列出相應的證據，否則你醫生沒有權力輕舉妄動，再怎麼好的專家也不行。這是我的身體，沒有一定的把握你別來，沒有確切的證據你別瞎做試驗。

其實現代醫學也正朝這個方向發展，這叫循證醫學，是上個世紀末到本世紀初醫學的一個大發展，它要求醫生做任何決斷時最好有循證醫學的支援，也就是說，做任何事都得有證據，不能隨心所欲，經驗很重要，但證據更重要。這可能很機械，但除此之外，我們目前還找不到更好的方法來保證我們的醫療質量，保證每個患者被傷害的